Điều trị viêm teo âm đạo

(Tiếp theo kỳ trước)

Liệu pháp estrogen âm đạo

Liệu pháp estrogen âm đạo để điều trị teo âm đạo đôi khi được gọi là liệu pháp estrogen tại chỗ.

Liệu pháp estrogen âm đạo có hiệu quả nhất đối với các triệu chứng teo âm đạo mức độ trung bình đến nặng, với điều kiện là không có chống chỉ định (ví dụ: một số phụ nữ có khối u estrogen phụ thuộc).

Liệu pháp estrogen đầy đủ dẫn đến phục hồi độ pH axít bình thường trong âm đạo và hệ vi khuẩn thường trú, sự dày lên của các tế bào biểu mô, tăng chất tiết âm đạo và giảm khô âm đạo.

Ngoài ra, liệu pháp estrogen kèm các lợi ích đường tiết niệu giúp giảm tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu và các triệu chứng bàng quang tăng hoạt.

Viên:

Viên estradiol âm đạo 10mcg (Vagifem) để giảm các triệu chứng viêm teo âm đạo đã có từ năm 2010. Liều này thay thế viên 25mcg đã được sử dụng trước kia và hiện nay, viên 25mcg đã bị ngưng. Liều dùng: viên được đặt trong âm đạo mỗi ngày trong 2 tuần đầu tiên sử dụng và 2 lần/tuần sau đó.

Vòng:

Một vòng silastic tẩm estradiol (Estring) cung cấp estrogen tại chỗ âm đạo. Vòng này được thiết kế để giải phóng estradiol 7,5mcg/ngày trong âm đạo, trong thời hạn 90 ngày, sau đó sẽ thay vòng mới. Vòng này được dung nạp tốt và không gây trở ngại cho giao hợp. Tuy nhiên, những người phụ nữ đã bị cắt tử cung sẽ khó giữ vòng.

Loại vòng âm đạo khác (Femring) giải phóng liều cao hơn nhiều của estradiol (50 - 100mcg mỗi ngày) và có thể điều trị cả triệu chứng vận mạch và các triệu chứng teo niệu sinh dục. Vòng liều cao này được xem là estrogen có hệ thống, chứ không phải là liệu pháp estrogen âm đạo tại chỗ.

Kem:

Liều estrogen thay đổi theo lượng kem sử dụng. Các loại kem được cung cấp trong một ống có đánh dấu định liều; do đó, bệnh nhân có thể đo liều theo toa. Hai chế phẩm kem chứa các loại estrogen khác nhau:

- Estrogen liên hợp (Premarin chứa 0,625mg estrogen liên hợp/ 1g kem): liều khoảng 0,5 - 2,0g kem, tương đương 0,3 - 1,25mg estrogen liên hợp.

Các phác đồ khuyến cáo của nhà sản xuất cho viêm teo âm hộ - âm đạo là: 0,5 - 2,0g kem dùng trong âm đạo hoặc một chế độ liên tục (2 lần/tuần) hoặc chế độ chu kỳ (mỗi ngày trong 21 ngày, sau đó nghỉ 7 ngày).

- Estradiol (Estrace 100mcg estradiol/ 1g kem): phạm vi liều 1 - 4g kem, tương đương 100 - 400mcg estradiol.

viêm teo âm đạo Các loại kem được cung cấp trong một ống có đánh dấu định liều; do đó, bệnh nhân có thể đo liều theo toa

Các phác đồ khuyến cáo của nhà sản xuất là: 2 - 4g kem trong âm đạo mỗi ngày trong 1 hoặc 2 tuần, sau đó giảm dần đến một nửa liều khởi đầu trong 1 - 2 tuần kế tiếp. Liều duy trì 1g kem, 1 - 3 lần/tuần có thể được sử dụng.

Cần lưu ý rằng các liều tối đa của Estrace chỉ dẫn trên bao bì (2,0g) tạo nên nồng độ estradiol/ huyết tương phụ nữ tiền mãn kinh (estradiol tiền mãn kinh khoảng 40 - 600 pg/mL, tùy thuộc vào giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt), không nên sử dụng lâu dài mà không có hỗ trợ progestin đối lập và/ hoặc đánh giá nội mạc tử cung. Ngoài ra, nên sử dụng một liều thấp của kem estradiol 50mcg/ 0,5g kem, so với khuyến cáo của nhà sản xuất.

Ở phụ nữ có những triệu chứng nặng nề hơn, các bác sĩ lâm sàng có thể bắt đầu với một lượng lớn kem estrogen âm đạo (≥ 0,5g kem) và sau đó được giảm lại theo một trong các tùy chọn liều estrogen thấp hơn mô tả ở trên. Các liều cao estrogen âm đạo làm tăng nồng độ estrogen huyết thanh và ức chế nồng độ gonadotropin huyết thanh.

Hiệu quả của kem estrogen âm đạo để điều trị viêm teo âm đạo cũng được xác lập. Ở phụ nữ sau mãn kinh được sử dụng 0,5g estrogen liên hợp trong âm đạo mỗi ngày, xét nghiệm tế bào âm đạo thay đổi trở về giống như bình thường.

Estrogen hấp thu hệ thống:

Liệu pháp estrogen âm đạo vẫn có khả năng hấp thụ estrogen vào tuần hoàn, mặc dù ở một mức độ thấp hơn so với liệu pháp estrogen uống hoặc qua da. Đối với cùng một liều lượng estrogen, khi dùng đường âm đạo, nồng độ estradiol và estrone huyết thanh thấp hơn so với estrogen uống (thấp hơn 30% trong một nghiên cứu của estrogen liên hợp). Sự hấp thu của estrogen âm đạo phụ thuộc chủ yếu vào liều estrogen.

Ảnh hưởng của mức độ nghiêm trọng của teo âm đạo trên sự hấp thụ oestrogen hệ thống gây nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng sự hấp thu hệ thống là cao nhất trong những ngày của tuần đầu tiên điều trị và sau đó giảm khi tiếp tục trị liệu.

Ở những phụ nữ sử dụng vòng âm đạo liều thấp, thiết bị có thể phóng thích esrogen liều cao hơn trong 24 giờ đầu tiên sử dụng. Điều này đã được chứng minh trong một nghiên cứu trong ống nghiệm; trong đó, các vòng phóng thích estrogen lên đến 55mcg trong ngày 1 thử nghiệm, so với 7 - 8mcg trong ngày 2 - 90.

Sử dụng progestin đối kháng:

Progestin có lẽ là không cần thiết để bảo vệ chống lại sự tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư ở phụ nữ điều trị teo âm đạo với các chế phẩm liều thấp (tức là, phác đồ khuyến cáo của nhà sản xuất của vòng liều thấp [Estring] hoặc viên [Vagifem], 2 - 4 lần mỗi tuần).

Sự hấp thu estrogen hệ thống với việc sử dụng kem bôi âm đạo (Premarin và Estrace) là rất khó để định lượng chính xác và có rất ít dữ liệu về nguy cơ của ung thư nội mạc tử cung với các chế phẩm này. Một số chuyên gia sử dụng kem estrogen liên hợp 0,25mg 2 lần/tuần mà không có progestin. Tuy nhiên, cách tiếp cận thận trọng nhất là sử dụng progestin đối kháng cho phụ nữ được điều trị bằng kem estrogen âm đạo. Phác đồ progestin uống điển hình là dùng hàng ngày 10 - 12 ngày liên tiếp mỗi tháng. Các progestin có thể được sử dụng bao gồm: medroxyprogesterone (ví dụ: 10mg), norethindrone acetate (ví dụ: 5 - 10mg) và progesterone micronized (ví dụ: 200mg).

Giảm đáng kể tình trạng viêm teo âm đạo mức độ nặng ở những người có tần số giao hợp cao

Các hiệu ứng nội mạc tử cung của mỗi phương thức cung cấp estrogen âm đạo liều thấp đã được đánh giá bởi đo độ dày nội mạc tử cung bằng siêu âm hoặc bằng cách sinh thiết:

- Đối với thuốc viên estradiol (Vagifem) 10mcg, một nghiên cứu tiến cứu đánh giá sử dụng trong hai tuần, sau đó 2 lần/tuần, trong 52 tuần. Trong số 386 phụ nữ đã có sinh thiết đánh giá 52 tuần sau khi bắt đầu điều trị, có một trường hợp tăng sản phức tạp không điển hình, trường hợp này tiếp xúc với thuốc chỉ 7 ngày (cho thấy một bất thường từ trước) và một trường hợp ung thư tuyến nội mạc tử cung (trong đó, bệnh từ trước không thể được loại trừ vì các mẫu sinh thiết trước khi điều trị là không đủ để phân tích).

- Đối với vòng estradiol liều thấp (Estring), 60 phụ nữ mãn kinh được phân ngẫu nhiên để nhận Estring hoặc không điều trị trong 12 tháng. Đánh giá siêu âm không thấy có sự gia tăng đáng kể độ dày nội mạc tử cung ở cả hai nhóm.

- Đối với kem estrogen liên hợp liều thấp (Premarin), một nghiên cứu của 20 phụ nữ (điều trị bằng 0,3mg estrogen liên hợp, bôi âm đạo 3 đêm mỗi tuần, trong 6 tháng) được tìm thấy bằng chứng của tăng sản nội mạc tử cung trên mẫu sinh thiết ở một người phụ nữ, mặc dù độ dày nội mạc tử cung trên siêu âm bình thường. Quan sát này cho thấy sự cẩn trọng, nhưng không có nghĩa là một progestin nên được sử dụng thường xuyên.

Không có bằng chứng rằng giám sát nội mạc tử cung thường quy được chỉ định ở phụ nữ không có triệu chứng được điều trị thấp liều estrogen âm đạo. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về tác động nội mạc tử cung ở phụ nữ đã được điều trị bằng liệu pháp estrogen âm đạo liều thấp kéo dài hơn một năm; những nghiên cứu này là cần thiết.

Các tác dụng không mong muốn:

Các tác dụng phụ của liệu pháp estrogen âm đạo là không phổ biến. Một số phụ nữ có thể than phiền về kích thích âm đạo, chảy máu âm đạo hoặc đau ngực. Những phụ nữ không thích sự nhầy nhớt của kem có thể sử dụng dạng viên hoặc vòng.

Đáng chú ý, người đàn ông tiếp xúc với kem estrogen âm đạo khi quan hệ tình dục có thể hấp thụ estrogen, nhưng điều này hiếm khi ảnh hưởng.

Điều biến thụ thể estrogen chọn lọc

Ospemifene là một điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (selective estrogen receptor modulator - SERM) hoạt động như một chất đồng vận estrogen trong âm đạo và dường như không có tác dụng estrogenic đáng kể trên nội mạc tử cung hoặc vú. Ospemifene được sự chấp thuận của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) vào tháng 2/2013 để điều trị mức độ viêm teo âm đạo từ trung bình đến nặng.

Đối với phụ nữ teo âm hộ âm đạo triệu chứng không giảm với liệu pháp phi dược lý, nên dùng ospemifene hơn là điều trị estrogen âm đạo cho những người không thể dùng (viêm khớp nặng, béo phì, teo âm hộ) hoặc không muốn sử dụng một sản phẩm âm đạo. Các nhược điểm của ospemifene so với estrogen âm đạo được cho sử dụng hàng ngày và tác dụng phụ toàn thân (nóng ran người, tiềm ẩn nguy cơ thuyên tắc huyết khối). Sự an toàn của ospemifene đã không được chứng minh ở những phụ nữ có tiền sử hoặc tăng nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ hoặc với tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

Ospemifene là có hiệu quả trong điều trị đau khi giao hợp và khô âm đạo ở phụ nữ mãn kinh so với giả dược. Chưa có nghiên cứu để cập nhật đã so sánh với liệu pháp estrogen âm đạo. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên phát hiện ra rằng ospemifene (60mg, 12 tuần điều trị) là hiệu quả hơn giả dược trong việc cải thiện giao hợp đau nhiều hơn đáng kể. Ngoài ra, ospemifene 30mg hoặc 60mg đã làm giảm đáng kể tình trạng khô âm đạo trong một thử nghiệm.

Tác dụng không mong muốn của ospemifene:

Nóng bừng là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của ospemifene: trong một thử nghiệm, tỉ lệ nóng bừng là 7% ở nhóm điều trị so với 3,6% ở nhóm dùng giả dược. Ospemifene làm gia tăng độ dày nội mạc tử cung (0,4 - 0,7mm trong 12 tuần), nhưng các nghiên cứu của một năm sử dụng đã không ghi nhận trường hợp tăng sản nội mạc tử cung không điển hình hoặc ung thư nội mạc tử cung.

Huyết khối là một nguy cơ tiềm tàng với SERM. Hiện vẫn chưa có báo cáo về các biến chứng như vậy với ospemifene, cần nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn để phát hiện biến chứng tương đối hiếm có này.

Nghiên cứu trên động vật và dữ liệu tiền lâm sàng cho thấy rằng ospemifene có tác động trung lập hoặc ức chế sinh ung thư ở vú. Nghiên cứu thêm là cần thiết để đánh giá sự an toàn của ospemifene ở phụ nữ bị ung thư vú, cho dù nó có thể có tác dụng bảo vệ cho phụ nữ có nguy cơ cao đối với bệnh ác tính vú.

Một lợi ích tiềm năng của ospemifene là giảm hủy xương.

Các biện pháp điều trị khác

- Ngừng hút thuốc được khuyến khích cho những lợi ích sức khỏe nói chung của nó và bởi vì những phụ nữ hút thuốc lá tương đối thiếu estrogen.

- Phương pháp điều trị thay thế và bổ sung: bao gồm cung cấp vitamin D đường uống và vitamin E đặt âm đạo đã được đề xuất, nhưng dữ liệu hiệu quả còn giới hạn.

Điều trị teo âm đạo trên phụ nữ ung thư vú

Triệu chứng teo âm đạo là một than phiền thường gặp ở phụ nữ có ung thư vú, đặc biệt là những phương pháp điều trị nội tiết (các chất ức chế aromatase hoặc tamoxifen). Một nghiên cứu của 97 phụ nữ bị ung thư vú đã báo cáo các triệu chứng teo âm đạo trung bình hoặc nặng trong 58% phụ nữ dùng các chất ức chế aromatase và 32% của những người dùng tamoxifen. Cần lưu ý rằng ở phụ nữ tiền mãn kinh, tamoxifen gây tác dụng đối kháng estrogen trên âm đạo. Ở phụ nữ sau mãn kinh, nó tác động hiệu ứng estrogen yếu trên âm đạo; nhưng một số phụ nữ được điều trị bằng tamoxifen vẫn gặp triệu chứng teo niệu sinh dục.

Liệu pháp không hoóc-môn là lựa chọn đầu tay điều trị teo âm đạo ở phụ nữ bị ung thư vú. Một vài nghiên cứu đã đánh giá các phương pháp điều trị ở những phụ nữ bị ung thư vú. Pilocarpine - một chất chủ vận cholinergic dùng để điều trị hội chứng Sjogren, đã được điều tra cho chỉ định này, nhưng đã không được tìm thấy để cải thiện tình trạng khô âm đạo so với giả dược trong một thử nghiệm ngẫu nhiên của 201 phụ nữ.

Có rất ít dữ liệu liên quan đến sự an toàn của liệu pháp estrogen âm đạo ở phụ nữ bị ung thư vú. Không tăng nguy cơ tái phát đã được tìm thấy trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu của 1.472 phụ nữ bị ung thư vú, bao gồm 69 phụ nữ được điều trị bằng estrogen âm đạo trung bình một năm (khoảng 0,1 - 5 năm).

Không nên sử dụng liệu pháp estrogen âm đạo cho những phụ nữ đang dùng chất ức chế aromatase điều trị bệnh ung thư vú; mục đích nhằm giảm tối đa nồng độ estrogen hệ thống và nồng độ này tăng nhẹ với việc sử dụng estrogen âm đạo.

Một số dữ liệu cho thấy rằng việc sử dụng testosterone tại chỗ ở phụ nữ trên các chất ức chế aromatase không làm tăng nồng độ estradiol huyết thanh.

Có thể điều trị teo âm đạo với liều thấp estrogen âm đạo ở những phụ nữ dùng tamoxifen. Trong những trường hợp này, một lượng nhỏ estrogen được hấp thụ có khả năng bị chặn bởi các tác động chống estrogen hệ thống của tamoxifen.

Tóm lại, sử dụng liều estrogen âm đạo thấp ở phụ nữ bị ung thư vú là hợp lý ở những người đã thất bại với điều trị không hoóc-môn; những người có nguy cơ tái phát thấp và những người không dùng các chất ức chế aromatase. Liệu pháp estrogen âm đạo nên được bắt đầu ở những bệnh nhân chỉ sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ ung thư và sau khi tư vấn toàn diện của bệnh nhân về rủi ro tiềm ẩn. Sử dụng estrogen âm đạo liều thấp ở phụ nữ đang dùng tamoxifen có thể được xem xét.

TS.BS. LÊ THỊ THU HÀ

(Bệnh viện Từ Dũ)