Vô kinh tuổi vị thành niên

(Tiếp theo kỳ trước)

KỲ II: NGUYÊN NHÂN VÔ KINH DO VÙNG DƯỚI ĐỒI

Các rối loạn vùng dưới đồi có thể gây vô kinh, điều này thường liên quan đến giảm tiết GnRH và là loại vô kinh thường gặp nhất ở tuổi vị thành niên.

Vô kinh chức năng do vùng dưới đồi

Đây là một rối loạn cơ năng, trong đó việc tiết GnRH và LH theo dạng xung bị ảnh hưởng. Nồng độ estrogen, LH và FSH thấp đáng kể nhưng sự đáp ứng của FSH và LH đối với kích thích của GnRH vẫn còn được bảo tồn. Vô kinh chức năng do vùng dưới đồi có thể liên quan đến stress, dinh dưỡng và luyện tập. Các rối loạn tiết LH bao gồm hoàn toàn không có xung tiết, tần suất trung bình của xung LH thấp, kiểu xung hình dạng bình thường hay thậm chí tần suất xung cao hơn do sự tương tác giữa tiết GnRH và LH bị phá vỡ. Một số lượng lớn steroid thần kinh và peptide thần kinh như: leptin, ghrelin, allopregnanolone và neuropeptide-Y liên quan đến bệnh sinh của vô kinh chức năng do vùng dưới đồi nhưng vẫn chưa rõ ràng về cơ chế phân tử.

Người ta nhận thấy ở các bệnh nhân vô kinh kèm chứng chán ăn, nồng độ leptin giảm một cách đáng kể. Tuy nhiên, nồng độ này có khuynh hướng tăng lên sau khi điều trị và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân trở về bình thường. Ngoài ra, mặc dù có sự tăng cân sau điều trị nhưng nồng độ leptin ở các bệnh nhân vẫn còn vô kinh thấp hơn so với các trường hợp có chu kỳ kinh đều. Ở các trường hợp vô kinh chức năng liên quan đến stress, nồng độ CRH tăng cao và ức chế tiết GnRH theo nhịp xung. Ở các vận động viên, đặc biệt là vận động viên ở các môn thể thao sử dụng cơ bắp, việc mất cân bằng kéo dài giữa nguồn năng lượng đưa vào và năng lượng được tiêu thụ, cũng như stress do việc tập luyện có thể dẫn đến rối loạn chức năng vùng dưới đồi. Các bệnh nhân này có tỉ trọng xương thấp hơn so với nhóm chứng, có thể bị loãng xương sau này và tăng nguy cơ gãy xương trong giai đoạn hậu mãn kinh.

Vô kinh tuổi vị thành niên Vô kinh chức năng do vùng dưới đồi có thể liên quan đến stress

Các nguyên nhân gây vô kinh do vùng dưới đồi

Chức năng:

- Liên quan đến stress.

- Liên quan đến dinh dưỡng.

- Liên quan đến tập luyện.

Các rối loạn khác:

- Thiếu hụt hoóc-môn hướng sinh dục đơn thuần:

Hội chứng Kallmann.

Suy tuyến sinh dục giảm

gonadotropin vô căn.

- Nhiễm trùng (lao, giang mai).

- Khối u não.

- Các bệnh mạn tính.

Mục tiêu của điều trị vô kinh chức năng do vùng dưới đồi là phục hồi mật độ xương cũng như phục hồi kinh nguyệt bình thường. Điều trị vô kinh chức năng do vùng dưới đồi liên quan đến việc phục hồi dinh dưỡng cũng như giảm cường độ stress và tập luyện. Liệu pháp hoóc-môn thay thế không khôi phục được tỉ trọng xương như trong nhóm chứng mà chỉ có thể ngăn ngừa mất xương trong tương lai. Bởi vì mật độ xương thấp là kết quả của cơ chế sinh lý bệnh phức tạp, liên quan đến các yếu tố nội tiết và dinh dưỡng, do đó, việc bổ sung estrogen đơn thuần không đủ để khôi phục mật độ xương. Việc điều trị nên tập trung vào việc điều chỉnh các nguyên nhân gây rối loạn chức năng vùng dưới đồi. Thuốc ngừa thai phối hợp sẽ giúp phục hồi kinh nguyệt nhưng sẽ không điều chỉnh mật độ xương. Leptin được cho là giúp phục hồi tiết GnRH theo dạng xung và phóng noãn nhưng tác động của chúng lên sức khỏe của xương vẫn chưa rõ ràng.

Nguyên nhân vô kinh do tuyến yên thường gặp nhất là tăng PRL máu

Hội chứng Kallmann

Hội chứng Kallmann là một rối loạn di truyền hiếm gặp (1/50.000), liên quan đến sự phát triển bất thường của hành khứu giác và không có bẩm sinh các tế bào thần kinh của GnRH. Hội chứng này liên quan đến chứng mất mùi, mù màu và thiếu hụt GnRH. Ở giai đoạn vị thành niên, bệnh nhân không có sự phát triển dậy thì và vô kinh nguyên phát. Liệu pháp hoóc-môn thay thế là cần thiết để thúc đẩy sự trưởng thành giới tính, tạo vòng kinh nhân tạo và giảm nguy cơ loãng xương. Liệu pháp được bắt đầu ngay sau khi có chẩn đoán và bệnh nhân đạt đến tuổi dậy thì bình thường. Bổ sung canxi và vitamin D cũng có thể cần thiết. Có thể phục hồi khả năng sinh sản bằng cách cho GnRH theo dạng xung hay sử dụng liều cao FSH và LH. Cần theo dõi cẩn thận khi kích thích buồng trứng bằng gonadotropin để ngừa hiện tượng đa thai và quá kích buồng trứng.

Vô kinh do tuyến yên

Nguyên nhân vô kinh do tuyến yên thường gặp nhất là tăng PRL máu. Các nguyên nhân ít gặp hơn được trình bày trong bảng 4. PRL máu tăng ức chế tiết GnRH và cuối cùng gây vô kinh. Tăng PRL máu chiếm 1% và 15% trong số các nguyên nhân của vô kinh nguyên phát và thứ phát. Mức độ rối loạn kinh nguyệt tương quan với nồng độ PRL máu. Ở các trường hợp có tăng nồng độ PRL mức độ trung bình nhưng không có triệu chứng, có thể xem xét đến sự hiện diện của PRL đại phân tử. PRL đại phân tử là phân tử PRL gắn với kháng thể IgG, là dạng polymer của nhiều phân tử PRL và có thể nhận biết bởi các xét nghiệm miễn dịch. Chúng không tương tác với các thụ thể của PRL, không có hoạt tính sinh học. Do đó, nồng độ PRL có hoạt tính sinh học tương đối thấp và điều này giải thích cho việc không có sự xuất hiện của các triệu chứng.

Nồng độ PRL có thể tăng do stress, vì vậy, cần phải định lượng hơn một lần ở các trường hợp tăng PRL máu nhẹ bởi vì sự gia tăng này có thể thoáng qua. Nồng độ PRL tăng rất cao gợi ý cho các trường hợp u tiết PRL, trong khi đó, sự gia tăng mức độ trung bình thường là do rối loạn điều hòa trong cơ chế ức chế tiết. Suy giáp cũng có thể gây tăng PRL máu thông qua tác động kích thích của TRH ở tuyến yên cũng như thông qua việc giảm thải trừ PRL khỏi hệ tuần hoàn. Dopamine là chất ức chế tiết PRL ở tuyến yên. Các thuốc kháng tâm thần cũng gây tăng PRL máu bằng cách ức chế thụ thể dopamine. Áp lực lên cuống tuyến yên (ở các bệnh nhân bị u tuyến yên, hẹp cống sylvius bẩm sinh) có thể gây tắc nghẽn dòng vận chuyển dopamine thông qua tĩnh mạch cửa, dẫn đến tăng tiết PRL.

Các nguyên nhân vô kinh do tuyến yên

Khối u

U tiết prolactin:

- Các khối u tuyến yên tiết các loại

hoóc-môn khác.

- Khối u không chức năng (u sọ hầu).

- Các khối u di căn.

Các tổn thương choán chỗ:

- Hội chứng hố yên rỗng.

- Phình động mạch.

Hoại tử tuyến yên:

- Hoại tử tuyến yên sau sinh (hội chứng Sheehan).

- Suy toàn bộ chức năng tuyến yên.

Các bệnh nhiễm trùng toàn thân:

- Sarcoidosis.

- Bệnh nhiễm sắc tố sắt mô.

Nên chụp cộng hưởng từ hố yên ở các bệnh nhân có tăng nồng độ PRL máu kéo dài hay quá mức (>100 ng/mL) mà không có liên quan với tình trạng suy giáp hay sử dụng các thuốc kháng tâm thần. Điều này có thể giúp phát hiện các tổn thương của tuyến yên.

Điều trị các bệnh nhân vô kinh do tăng PRL máu nhằm mục tiêu giảm nồng độ PRL và phục hồi kinh nguyệt. Các chất đồng vận thụ thể dopamine như bromocriptine và cabergoline là biện pháp được lựa chọn ở các bệnh nhân tăng PRL máu không phải do suy giáp hay do sử dụng các thuốc kháng tâm thần. Bromocriptine thường được bắt đầu với liều 1,25mg mỗi đêm trong 5 đêm và được tăng dần đến liều 7,5mg/ngày, chia 2 - 3 lần trong 3 tuần. Các tác dụng phụ thường gặp: buồn nôn, nôn, nhức đầu, hạ huyết áp tư thế, vì vậy thường bắt đầu cho uống vào ban đêm.

Khi sử dụng bromocriptine, 80 - 90% trường hợp có giảm nồng độ PRL và 80% các trường hợp microadenoma có khối u nhỏ lại. Carbegoline (0,25 - 1mg, 2 lần/tuần cho đến liều 1mg/ngày) có tác động dài hơn và được dung nạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn. Ở các bệnh nhân vô kinh và tăng PRL máu do sử dụng các thuốc kháng tâm thần, liệu pháp hoóc-môn thay thế là biện pháp được lựa chọn vì chống chỉ định sử dụng các chất đồng vận dopamine trong những trường hợp này.

Nguyên nhân phối hợp

Hội chứng buồng trứng đa nang:

Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở các phụ nữ độ tuổi sinh sản và cũng là nguyên nhân thường gặp nhất của vô kinh nguyên phát và thứ phát, đặc trưng bởi không phóng noãn, cường androgen và buồng trứng có dạng đa nang. Hội chứng này liên quan đến béo phì, đề kháng insulin và những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị đái tháo đường type 2. Có 3 hội nghị quốc tế đã được tổ chức để đưa ra sự đồng thuận trong chẩn đoán HCBTĐN ở phụ nữ trưởng thành gồm: hội nghị của Viện Sức khỏe Quốc gia (1990), hội nghị đồng thuận giữa Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ và Hiệp hội Sinh sản người và Phôi học châu Âu (2003) và hội nghị của Hiệp hội Thừa androgen và Hội chứng buồng trứng đa nang (2006).

Tiêu chuẩn đầu tiên được đưa ra vào năm 1990 tại một hội nghị được tổ chức bởi Viện Sức khỏe Quốc gia. Theo tiêu chuẩn này, không phóng noãn kéo dài và cường androgen không do các nguyên nhân khác (như bệnh Cushing, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh và các khối u tiết androgen) là cần thiết để thiết lập chẩn đoán.

Theo hội nghị đồng thuận giữa Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ và Hiệp hội Sinh sản người và Phôi học châu Âu (2003), chẩn đoán HCBTĐN khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) rối loạn phóng noãn (kinh thưa hay vô kinh), (2) cường androgen trên lâm sàng hay xét nghiệm và (3) hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm. Hiệp hội Thừa androgen Buồng trứng đa nang (2006) xác định HCBTĐN khi có tình trạng cường androgen và rối loạn chức năng buồng trứng hay buồng trứng có dạng đa nang.

Tuy nhiên cho đến ngày nay, người ta vẫn còn tranh cãi về tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN ở tuổi vị thành niên bởi vì các đặc điểm bệnh lý dùng để chẩn đoán ở phụ nữ trưởng thành như: mụn trứng cá, rối loạn kinh nguyệt, hình dạng buồng trứng đa nang là những thay đổi sinh lý bình thường trong giai đoạn dậy thì.

Ngoài ra, không có nồng độ androgen chuẩn cho các giai đoạn khác nhau của quá trình phát triển dậy thì, vì vậy khó để xác định cường androgen về mặt sinh hóa ở tuổi vị thành niên. Bên cạnh đó, theo tiêu chuẩn năm 2003, siêu âm đường âm đạo được khuyến cáo sử dụng để đánh giá hình thái của buồng trứng và điều này không thể thực hiện được ở các trường hợp vị thành niên chưa quan hệ tình dục. Vì vậy, chẩn đoán HCBTĐN ở tuổi vị thành niên thường khó hơn so với phụ nữ trưởng thành và chưa có tiêu chuẩn rõ ràng (Agapova và cs., 2014).

Điều trị HCBTĐN nhằm mục tiêu cải thiện tình trạng cường androgen và đề kháng insulin. Điều quan trọng đối với các bé gái tuổi vị thành niên, đặc biệt là các bé bị béo phì, phải nhận thức được việc giảm cân, tập luyện thường xuyên, chấp nhận lối sống lành mạnh là điều cần thiết để giảm nguy cơ bị đái tháo đường týp 2 trong tương lai.

Ngoài ra, việc thay đổi lối sống có liên quan đến giảm nồng độ androgen. Sử dụng thuốc ngừa thai phối hợp và các progestin có tính kháng androgen giúp bình thường hóa nồng độ androgen và điều hòa chu kỳ kinh nguyệt. Các thuốc nhạy cảm insulin được chỉ định ở các bé gái vị thành niên có tăng insulin máu. Hiện nay, chưa có đủ dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng về việc sử dụng các thuốc nhạy cảm insulin ở các bệnh nhân bị HCBTĐN mà không có tăng insulin máu.

Vô kinh tuổi vị thành niên là một dạng rối loạn kinh nguyệt phức tạp, cần có sự đánh giá đặc biệt bởi các bác sĩ phụ khoa. Hỏi tiền sử gia đình một cách chi tiết và khám thực thể cẩn thận là điều cần thiết. Vấn đề quan trọng là phân biệt vô kinh nguyên phát, thứ phát và đánh giá giai đoạn phát triển của các đặc tính sinh dục thứ phát cũng như sự hiện diện của các bệnh toàn thân.

Khám phụ khoa có thể phát hiện các bất thường giải phẫu của đường sinh dục. Nên loại trừ khả năng có thai ở lứa tuổi này. Định lượng FSH, LH, PRL và TSH là những xét nghiệm chính. Nên định lượng androgen ở những bệnh nhân vô kinh và có các triệu chứng của sự nam hóa. Sau khi có chẩn đoán, cần có biện pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa phù hợp, theo dõi đều đặn và hỗ trợ tâm lý cho các cô gái trẻ.

TS. PHẠM CHÍ KÔNG

(Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng)