Tình hình sốt rét kháng thuốc hiện nay đã làm hạn chế và gây trở ngại khá lớn cho công tác phòng chống, loại trừ bệnh sốt rét của nước ta cũng như các nước khác trên thế giới.
Tình hình sốt rét kháng thuốc hiện nay đã làm hạn chế và gây trở ngại khá lớn cho công tác phòng chống, loại trừ bệnh sốt rét của nước ta cũng như các nước khác trên thế giới. Trên thực tế, việc điều trị sốt rét thất bại do sốt rét kháng thuốc đã gặp phải ở một số địa phương, vì vậy, cần chủ động đối phó với tình hình theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Hiện nay, nước ta xác định bệnh sốt rét lưu hành chủ yếu ở miền Trung - Tây Nguyên và Đông Nam Bộ, ký sinh trùng sốt rét đã kháng với hầu hết các thuốc đang sử dụng, trong đó có thuốc artemisinin và dẫn chất. Nhiều trường hợp mắc bệnh sốt rét ngoại lai do đi làm việc, công tác, du lịch ở các quốc gia có sốt rét lưu hành về bị nhiễm chủng loại ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc cũng gây khó khăn, phức tạp thêm cho tình hình. Chính do nguyên nhân ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc đã dẫn đến việc điều trị thất bại.
Đối với tất cả các trường hợp điều trị thất bại, các cơ sở y tế cần phải lấy lam máu xét nghiệm lại để đánh giá kết quả và xử trí theo từng trường hợp.
Nếu người bệnh xuất hiện dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và xét nghiệm còn ký sinh trùng sốt rét
Phải điều trị như trường hợp sốt rét ác tính với thuốc điều trị đặc hiệu là artesunat tiêm hoặc quinin hay artemether. Lúc đầu dùng phác đồ điều trị ưu tiên, sau đó có thể dùng phác đồ điều trị thay thế nếu phác đồ điều trị ưu tiên không đáp ứng. Phác đồ điều trị ưu tiên quy định dùng thuốc artesunat tiêm, liều giờ đầu 2,4mg/kg cân nặng, tiêm nhắc lại 2,4mg/kg cân nặng vào giờ thứ 12 của ngày đầu; sau đó mỗi ngày tiêm một liều 2,4mg/kg cân nặng cho đến khi bệnh nhân tỉnh có thể uống được thì chuyển sang thuốc uống dihydroartemisinin - piperaquin phosphat 3 ngày theo liều lượng quy định; với trẻ em dưới 20kg, liều artesunat sử dụng là 3mg/kg cân nặng. Điều trị artesunat tiêm cần thực hiện tối thiểu trong 24 giờ kể cả khi người bệnh có thể uống được thuốc trước khi hết 24 giờ. Phác đồ điều trị thay thế được sử dụng khi phác đồ điều trị ưu tiên không đáp ứng, dùng thuốc quinin dihydrochloride tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20mg/kg cân nặng cho 8 giờ đầu, sau đó 10mg/kg cân nặng cho mỗi 8 giờ tiếp theo đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang uống quinin sulfat phối hợp với doxycyclin cho đủ 7 ngày hoặc dùng thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat liều 3 ngày theo quy định; có thể sử dụng thuốc artemether tiêm bắp sâu với liều ngày đầu tiên 3,2mg/kg cân nặng, từ ngày thứ hai dùng liều 1,6mg/kg cân nặng, không dùng quá 7 ngày cho đến khi người bệnh tỉnh có thể uống được thì chuyển sang sử dụng thuốc uống dihydroartemisinin - piperaquin phosphat liều 3 ngày liên tục, chú ý không dùng thuốc artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có quinin tiêm, trường hợp không có thuốc quinin tiêm có thể sử dụng thuốc quinin sulfat viên đưa vào cơ thể qua xông dạ dày, lưu ý khi dùng quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh. Ngoài điều trị bằng thuốc đặc hiệu, người bệnh cần được điều trị hỗ trợ để hạ sốt, cắt cơn co giật; xử trí sốc, suy hô hấp, suy thận cấp, thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết, hạ đường huyết, tiểu huyết cầu tố; chống rối loạn nước, điện giải, kiềm toan và thực hiện việc chăm sóc, nuôi dưỡng đúng quy định...
Lấy lam máu xét nghiệm sốt rét cho bà con.
Nếu người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét trong vòng 14 ngày
Phải điều trị bằng thuốc điều trị thay thế. Thuốc điều trị thay thế được sử dụng là quinin sulfat điều trị 7 ngày phối hợp với doxycyclin điều trị 7 ngày, hoặc quinin sulfat điều trị 7 ngày phối hợp với clindamycin điều trị 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi. Ngoài ra, còn có thể sử dụng các loại thuốc phối hợp khác có dẫn chất artemisinin ACT (artemisinin based combination therapy) như: viên phối hợp artesunat 100mg và amodiaquin 270mg, viên phối hợp artemether 20mg và lumefantrin 120mg, viên phối hợp artesunat 60mg và pyronaridin tetraphosphat 180mg; liều lượng thuốc được tính theo kg cân nặng hoặc theo từng nhóm tuổi theo quy định. Việc sử dụng các loại thuốc phối hợp này chỉ được áp dụng tại những huyện có bằng chứng tỷ lệ trường hợp điều trị thất bại của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc đang sử dụng trên 10% số trường hợp điều trị; lưu ý tất cả người bệnh bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum hoặc nhiễm phối hợp có Plasmodium falciparum tại các huyện này phải được điều trị bằng thuốc phối hợp nêu trên. Đối với người bệnh bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax mà điều trị thất bại với thuốc chloroquine trước ngày 28 sau khi dùng thuốc thì sử dụng thuốc phối hợp dihydroartemisinin - piperaquin phosphat uống 3 ngày và primaquin 0,25mg base/kg cân nặng cho đủ liều 14 ngày.
Nếu người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét sau 14 ngày
Trường hợp này được xem như bệnh nhân bị tái nhiễm nên cần được điều trị bằng thuốc điều trị ưu tiên tùy theo chủng loại ký sinh trùng sốt rét bị nhiễm. Khi nhiễm ký sinh trùng Plasmodium falciparum, điều trị bằng thuốc phối hợp dihydroartemisinin - piperaquin phosphat uống 3 ngày và primaquin 0,5mg base/kg cân nặng uống liều duy nhất. Khi nhiễm sốt rét phối hợp có ký sinh trùng Plasmodium falciparum, điều trị bằng thuốc phối hợp dihydroartemisinin - piperaquin phosphat uống 3 ngày và primaquin 0,25mg base/kg cân nặng uống 14 ngày. Khi bị nhiễm ký sinh trùng Plasmodium vivax hoặc Plasmodium ovale, điều trị bằng thuốc chloroquine uống 3 ngày và primaquin 0,25mg base/kg cân nặng uống 14 ngày. Khi bị nhiễm ký sinh trùng Plasmodium malariae hoặc Plasmodium knowlesi, điều trị bằng thuốc chloroquine uống 3 ngày và primaquin 0,5mg base/kg cân nặng uống liều duy nhất.
Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét
Đối với các trường hợp này, cơ sở y tế cần báo cáo lên tuyến trên để tiến hành xác minh hiện tượng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc nhằm có hướng chỉ đạo biện pháp khắc phục, chủ động ngăn ngừa tình trạng sốt rét kháng thuốc lan rộng.
Điều cần quan tâm
Như vậy, theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét được Bộ Y tế ban hành năm 2016 quy định cụ thể về việc xử trí các trường hợp điều trị thất bại trước tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng lại với thuốc đang sử dụng có khả năng phát triển và lan rộng làm ảnh hưởng đến thành quả công tác, hạn chế tiến trình thực hiện chiến lược loại trừ bệnh sốt rét ra khỏi cộng đồng trong thời gian tới. Các cơ sở y tế phải bảo đảm đầy đủ cơ số thuốc điều trị thay thế để sử dụng khi cần thiết mặc dù đây là những loại thuốc thông thường như artesunat tiêm, quinin sulfat uống, quinin dihydrochloride tiêm truyền, artemether tiêm bắp, doxycyclin uống, clindamycin uống. Ngoài ra, nếu có điều kiện, các cơ sở y tế cũng nên có sẵn các loại thuốc sốt rét phối hợp chống kháng khác được chỉ định sử dụng như viên phối hợp artesunat + amodiaquin, viên phối hợp artemether + lumefantrin, viêm phối hợp artesunat + pyronaridin tetraphosphat. Lưu ý, đừng để gặp các trường hợp điều trị thất bại nhưng không có sẵn thuốc điều trị thay thế để xử trí, có thầy mà không có thuốc sẽ làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Bs. Nguyễn Võ Hinh